• Анальгетическая нефропатия

  •  

Особой разновидностью хронического интерстициального нефрита является анальгетическая нефропатия. В 1953 г. Н. Zollinger и О. Spuhler впервые указали на возможность развития поражения почек вследствие злоупотребления фенацетином. В последующие годы сообщения об анальгетической нефропатии появились в Скандинавии , Австралии , Канаде . В 1965 г. F. Gloor опубликовал данные, свидетельствующие о росте заболеваемости хроническим интерстициальным нефритом в Швейцарии: с 2,7% случаев в 1938 г. до 57% в 1962 г. Это совпало со значительным увеличением общего потребления фенацетина в Швейцарии. 

Анальгетическая нефропатия, по данным вскрытий, колеблется во всем мире от 0,1 до 4%, причем наибольшее распространение она получила в Австралии — от 3,6 до 20% . Пациенты, страдающие анальгетической нефропатией, составляют 3,1% от всех больных, находящихся на лечении гемодиализом или перенесших трансплантацию почки, в Европе и 20% в Австралии. 


Веским аргументом в пользу причинного соотношения между потреблением анальгетиков и поражением почек является значительное уменьшение смертности от анальгетической нефропатии в Дании и Швеции, где свободная продажа фенацетина была запрещена 15 лет назад. В Швейцарии, где фенацетин продается широко, смертность от анальгетической нефропатии за последние годы не изменилась . 

Представляют интерес эпидемиологические исследования, проведенные U. Dubach и соавт. (1978) в Швейцарии. Авторы обследовали 13 000 здоровых женщин в возрасте от 30 до 40 лет. Исследовали у них мочу на присутствие основного метаболита фенацетина — N-ацетил-р-аминофенола, У 623 женщин выявлена положительная реакция мочи на этот метаболит. 677 женщин составили контрольную группу, 46% в обследуемой группе и 4% в контрольной принимали 250 мг фенацетина ежедневно. За 7 лет наблюдения в обследуемой группе у 3% женщин выявлено снижение относительной плотности мочи и у 2% — повышение креатинина сыворотки. 

Макро- и микроскопически обнаруживают картину хронического интерстициального нефрита, а также некроз сосочков почки. При исследовании биоптатов почки с помощью световой и электронной микроскопии отмечаются ранние изменения БМ петель Генле, клубочков и основной субстанции почечных сосочков. Имеется гиалинизация мельчайших сосудов уротелия, мукозы мочевых путей и медуллярного вещества почки. На вскрытии у таких больных обнаруживают отложения коричнево-золотого пигмента, похожего на липофусцин, в почках, печени, сердце, мозге, коже, хрящах. 

По мнению F. Gloor и соавт. (1978), специфическими анатомическими признаками анальгетической нефропатии являются коричневая пигментация сосочков, мукозы уроренального тракта и микроангиопатия его. Считают, что коричнево-черный цвет сосочков и коричневая моча у злоупотребляющих анальгетиками связана с выделением 3-амино-7-этоксифеназана — конечного продукта распада фенацетина. В стадии выраженных признаков болезни отмечается вовлечение в патологический процесс клубочков. Выявляются фиброз кортикального слоя, гиалинизация значительного числа клубочков, особенно в подкапсулярной зоне. При исследовании биоптатов почки у 23 больных анальгетической нефропатией К. Nanra и соавт. (1978) у 16 отметили различные гломерулярные изменения. 

До настоящего времени не имеется ясной концепции механизма повреждения почек при злоупотреблении анальгетиками. Многие теории, привлеченные для объяснения патогенеза анальгетической нефропатии, не подтверждены на сегодняшний день неопровержимыми фактами. Однако большинство исследователей считают преобладающим в патогенезе данной нефропатии прямое токсическое действие лекарств. Подтверждением этой концепции является тот факт, что тяжелые повреждения внутренних отделов мозгового вещества и сосочков почки развиваются именно в тех участках, где моча должна достигнуть своей наивысшей концентрации. 

Возможно, что некоторые продукты метаболизма, образующиеся в результате приема больших доз анальгетических средств, концентрируются в этих отделах и повреждают интерстициальную ткань. Уменьшение медуллярного кровотока под влиянием анальгетиков в эксперименте отметил Е. Molland (1978). Он связывает ишемию почки с ингибицией простагландинов данными лекарственными средствами. Считается, что анальгетические средства могут вызывать нарушения окислительных процессов в клеточных мембранах, приводящих к дефициту многих ферментов, чем и объясняются канальцевые повреждения. Иммунологических нарушений при данной нефропатии пока не найдено. 

Клиника анальгетической нефропатии характеризуется признаками тубуломедуллярной дисфункции. У больных отмечаются никтурия, полиурия, судороги. У 15—70% выявляется гипертония, причем у 6,9% она носит злокачественный характер . Мочевой синдром характеризуется снижением относительной плотности мочи, протеинурией, гематурией. У 70% больных отмечается абактериальная пиурия. Нарастание протеинурии является плохим прогностическим признаком и коррелирует с уменьшением КФ. По мере прогрессирования болезни постепенно развивается клиническая картина ХПН. 

Анальгетическая нефропатия часто осложняется инфекцией мочевых путей, мочекаменной болезнью, нефрокальцинозом, костными изменениями. Одним из грозных осложнений данной нефропатии является карцинома мочевого тракта, которая может развиться у больных спустя много лет после прекращения приема анальгетиков. Впервые на это было указано В. Hultengren и соавт. в 1965 г. F, Gloor и соавт. (1978) выявили опухоль лоханки у 5 из 60 больных анальгетической нефропатией, что составляет 8%, U. Bengtsson и соавт. (1978) в эксперименте на животных, длительно получавших фенацетин, установили большую частоту гиперплазии эпителия лоханки и мочевого пузыря. Фенацетин является ароматическим амидом, близко стоящим к карциногенным аминам. 

Из внепочечных проявлений анальгетического синдрома исследователи указывают на пептическую язву желудка, гепатоцеллюлярную желтуху, анемию, психастению, спленомегалию, пигментацию кожи. 

Диагноз анальгетической нефропатии базируется на анамнестических данных (злоупотребление анальгетиками) и клинико-лабораторных признаках папиллярного некроза, подтверждаемого также рентгенологически (кольцевидные тени в области сводов чашечки и сосочков, неправильное расширение, изъеденность сосочков и малых чашечек). 

Лечение заключается в полном отказе от употребления анальгетиков. Примерно у 1/4 больных отмечено улучшение функции почек после исключения этих препаратов. Лечение гипертонии, инфекции мочевых путей, борьба с ацидозом и электролитными нарушениями могут приостановить прогрессирование почечной недостаточности.

Клиническая нефрология

под ред. Тареева Е.М.


Этот синдром встречается у лиц, злоупотребляющих анальгетиками , в состав которых входит фенацетин в комбинации с аспирином , парацетамолом или кофеином . Риск терминальной стадии ХПН при этом возрастает в 20 раз.

Анальгетическая нефропатия занимает не последнее место среди причин ХПН в Австралии, Швейцарии, Швеции, Бельгии и юго-восточных штатах США.

Характерны некроз почечных сосочков и воспалительные изменения в канальцах и интерстициальной ткани. На ранних стадиях происходит повреждение прямых артериол, снабжающих глубокие слои мозгового вещества почки; это ведет к развитию воспаления в окружающей интерстициальной ткани, а затем — к ишемии, некрозу, фиброзу и обызвествлению сосочков. Преимущественное повреждение почечных сосочков обусловлено десятикратным нарастанием концентрации парацетамола (метаболита фенацетина ) в направлении от коркового вещества к верхушке сосочка. Обильное питье уменьшает этот концентрационный градиент, чем объясняется профилактический эффект введения жидкости животным с экспериментальным некрозом почечных сосочков, вызванным фенацетином . Входящий в состав комбинированных анальгетиков аспирин усугубляет повреждение почек путем разобщения окислительного фосфорилирования в митохондриях и подавления синтеза простагландинов , обладающих выраженным сосудорасширяющим действием на артериальное русло почек.

Анальгетическая нефропатия встречается в 3-5 раз чаще у женщин. Чем выше доза анальгетиков, тем тяжелее поражение почек. Минимальная доза фенацетина в составе комбинированных анальгетиков, вызывающая нефропатию, — 1 г/сут в течение 1-3 лет, или общая доза 2 кг. Функция почек, как правило, ухудшается постепенно, параллельно прогрессированию некроза почечных сосочков и диффузного поражения канальцев и интерстициальной ткани в корковом веществе.

В отдельных случаях при некрозе почечных сосочков возникают гематурия и даже почечная колика из-за отторжения некротизированных сосочков и последующей обструкции мочеточника . Более чем в половине случаев наблюдается постоянная стерильная лейкоцитурия (такая картина должна заставить заподозрить анальгетическую нефропатию), но возможно и сочетание анальгетической нефропатии с острым пиелонефритом . Протеинурия развивается не всегда и не превышает 1 г/сут.

Как правило, из-за повреждения мозгового вещества и сосочков снижается концентрационная способность почек. При присоединении почечного дистальноканальцевого ацидоза возрастает риск нефрокальциноза .

Другая характерная особенность анальгетической нефропатии — выраженная анемия , тяжесть которой не соответствует степени ХПН . При развитии последней экскреторная урография выявляет симметрично сморщенные почки с деформированными чашечками. Патогномоничный симптом некроза почечных сосочков — кольцевидная тень в почечной чашечке: рентгенонегативный отторгнутый сосочек окружен скоплением рентгеноконтрастного вещества.


При УЗИ почек обнаруживают обызвествленные сосочки в виде венца вокруг почечной пазухи. Позднее осложнение злоупотребления анальгетиками — переходноклеточный рак лоханки и мочеточника .

Самое главное в лечении — убедить больного прекратить злоупотребление анальгетиками . На ранних стадиях этого достаточно, чтобы остановить прогрессирование процесса; нередко со временем и функция почек возвращается к норме. Если усилия врача остаются тщетными, болезнь неизбежно прогрессирует до ХПН .

Остается недоказанным, повреждают ли почки анальгетики , состоящие из одного активного вещества. По последним данным, риск терминальной стадии ХПН повышается в 2-3 раза при регулярном приеме парацетамола и, возможно, НПВС , за исключением аспирина . Пока этот вопрос окончательно не решен, у больных, регулярно принимающих парацетамол и НПВС , следует исключать патологию почек.

На фоне уже существующих болезней почек лучше применять аспирин .


Добавить Комментарий