• Паренхиматозная желтуха патогенез

  •  

Инфекции (вирусы гепатита , сепсис и т.п.);

Интоксикации (отравление грибным ядом, алкоголем, мышьяком, лекарственными препаратами и т.п.). Считается, например, что около 2% всех случаев желтух у госпитализированных больных имеют лекарственное происхождение;


Холестаз (холестатический гепатит);

Генетический дефект ферментов, обеспечивающих транспорт неконъюгированного билирубина, ферментов, обеспечивающих конъюгирование билирубина – глюкуронилтрансферазы.

При генетически обусловленных заболеваниях (например, синдром Криглера-Найяра, синдром Дабина-Джонсона и др.) Имеется ферментативный дефект в реакции конъюгации и при секреции. У новорожденных может быть транзиторная ферментативная недостаточность, проявляющаяся в гипербилирубинемии.

Патогенез.При повреждении гепатоцитов, как это бывает при гепатитах или приеме гепатотропных веществ, в разной степени нарушаются процессы биотрансформации и секреции, что отражается в соотношении прямого и непрямого билирубина. Однако обычно преобладает прямой билирубин. При воспалительных и иных повреждениях гепатоцитов возникают сообщения между желчными путями, кровеносными и лимфатическими сосудами, через которое желчь поступает в кровь (и лимфу) и частично в желчевыводящие пути. Этому же может способствовать отек перипортальных пространств. Набухшие гепатоциты сдавливают желчные протоки, чем создаются механические затруднения оттоку желчи. Метаболизм и функции печеночных клеток нарушаются, что сопровождается следующими симптомами:

Гипербилирубинемия за счет конъюгированного и, в меньшей степени, непрямого билирубина. Повышение содержания неконъюгированного билирубина обусловлено снижением активности глюкуронилтрасферазы в поврежденных гепатоцитах и нарушением образования глюкуронидов.

Холалемия– наличие в крови желчных кислот.

Увеличение в крови конъюгированного растворимого в воде билирубина ведет к появлению в моче билирубина – билирубинурия, а дефицит желчи в просвете кишечника – постепенному снижению содержания уробилина в моче вплоть до полного его отсутствия. Прямой билирубин является водорастворимым соединением. Поэтому он фильтруется через почечный фильтр и выводится с мочой

Снижение количества стеркобилинавследствие ограниченного его образования в кишках, куда поступает уменьшенное количество глюкуронидов билирубина в составе желчи.

Снижение количества желчных кислотв кишечном химусе и кале вследствие гипохолии. Уменьшенное поступление желчи в кишечник (гипохолия) вызывает расстройства пищеварения.

Более весомое значение имеют нарушения межуточного обмена белков, жиров и углеводов, а также дефицит витаминов. Снижается защитная функция печени, страдает свертывающая функция крови.

Таблица 3

Патогенетические механизмы гипербилирубинемии

Вид желтухи

Причины

Содержание билирубина в плазме

Надпеченочная

Гемолиз эритроцитов

Непрямой билирубин (при высокой конъюгации и относительной недостаточности секреторной активности гепатоцитов появление прямого билирубина до 15%)

Печеночная

Нарушение транспорта в гепатоциты (медикаментозные препараты; недоношенность)

Непрямой билирубин

Снижение активности УДФ-глюкуро-нилтрансферазы: а) генетические дефекты (синдром Криглера-Найяра, синдром Жильбера); б) приобретенные дефекты (сердечная недостаточность. Острая печеночная недостаточность)

Непрямой билирубин

Повреждение печеночной паренхимы (острые и хронические гепатиты, действие токсических веществ, циррозы)

Прямой билирубин (в зависимости от патогенеза возможно повышение содержания непрямого билирубина)

Нарушение секреции: а) генетические дефекты (синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора); б) вторичные расстройства (повреждения, вызванные лекарственными препаратами, рентгеноконтрастными веществами, недоношенность, холестаз беременных, волнообразное течение холестаза)

Прямой билирубин

Подпеченочная

Окклюзия желчного протока

Прямой билирубин

Нарастание непрямого билирубина свидетельствует о значительной альтерации гепатоцитов. При хронической патологии печени повышение непрямого билирубина свидетельствует о тяжелом поражении гепатоцитов, которые не в состоянии детоксицировать билирубин, образующийся в результате физиологического гемолиза эритроцитов. При этом имеет существенное значение угнетение секреции прямого билирубина при развитии холестаза.


Подпеченочная, или механическая, желтухаЭтиология.Причинами механической желтухи являются те факторы, которые препятствуют продвижению желчи по желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку. К ним следует отнести:

Нарушение иннервации гладкой мускулатуры желчевыводящих путей (парезы, спазмы, дискинезии);

Нарушение гуморальных механизмов регуляции желчевыделения (усиление желчевыделения при гиперпродукции секретина, холецистокинина, мотилина);

Механическое препятствие оттоку желчи при сдавлении желчевыводящих протоков извне или изнутри (опухоли головки поджелудочной железы, сфинктера Одди, камни, рубцы, воспалительно-отечная ткань, гельминты, сгустившаяся желчь – холестаз).

Патогенез. Механическое препятствие оттоку желчи приводит к ее застою и повышению давления в желчевыводящих путях. Повышенное давление и застой желчи ведут к расширению желчных ходов, разрыву желчных капилляров и ее поступлению прямо или опосредованно через лимфатические сосуды в кровь. Так как печеночная и пузырная желчь содержит конъюгированный билирубин, то его содержание в крови повышается

Гипербилирубинемия (за счет конъюгированного билирубина).

Желчь и желчные кислоты в крови (холемия и холалемия),


Повышение содержания холестерина (гиперхолестеринемия),

Наблюдается желтушное окрашивание билирубинофильных тканей (кожа, слизистые оболочки, интима сосудов) – желтуха,

Растворимый в воде конъюгированный билирубин экскретируется мочой (моча цвета пива) – билирубинурия

В моче обнаруживаются желчные кислоты – (6) холалурия.

Кал обесцвечен – ахолия вследствие нарушения образования стеркобилина.

Наличие в крови желчи и желчных кислот – холемия и холалемия формирует холемический синдром. Он характеризуется

Брадикардией,

Гипотензией,

Астенией (токсическое действие на ЦНС желчных кислот, что проявляется раздражительностью, сонливостью, бессонницей, утомляемостью и т.п.),

Кожным зудом (желчные кислоты раздражают рецепторы кожи),

Возможен гемолиз эритроцитов, разрушение лейкоцитов и тромбоцитов,

Геморрагический синдром.

Под влиянием желчных кислот повышается проницаемость мембран, и в месте контакта тканей с ними развивается воспалительный процесс.

Ахолический синдром. Отсутствие желчи или недостаточное её поступление в двенадцатиперстную кишку носит название ахолии или гипохолии. Значение желчи многообразное: она сменяет желудочное – кислое пищеварение на щелочное, т.е. кишечное пищеварение. Желчь активирует и повышает переваривающую силу панкреатических ферментов, эмульгирует жиры, повышает тонус и усиливает перистальтику кишечника, способствует всасыванию липидов и жирорастворимых витаминов.Она участвует в пристеночном пищеварении, оказывает бактериостатическое действие. Стимуляторами желчеобразования и желчеотделения являются секретин, панкреозимин-холецистокинин, сама желчь, гастрин, глюкагон, соляная кислота, повышение активности блуждающего нерва.

Ахолия возникает вследствие нарушения проходимости желчных путей; поражений паренхимы печени или расстройств регуляции образования или выделения желчи. Ахолический синдром характеризуется нарушением кишечного пищеварения. Дефицит желчи в кишечном соке ведет к тому, что до 80% всего жира не переваривается и не всасывается в лимфу, а выводится из организма с калом – стеаторея. Вместе с тем страдает всасывание жирорастворимых витаминов (), развиваются гиповитаминозы и авитаминозы, нарушается образование протромбина, формируется геморрагический синдром.

При ахолии страдает не только расщепление жиров, но углеводов и белков – угнетается ферментативная активность трипсина, амилазы, ослабляется тонус и перистальтика кишок, появляются запоры, сменяемые поносами из-за усиления гнилостных и бродильных процессов и снижения бактерицидных свойств кишечного химуса вследствие отсутствия желчи. Кал обесцвечен и зловонен.

При длительном застое желчи возможно повреждение гепатоцитов, в результате чего к механической желтухе присоединяется паренхиматозная, развивается билиарный цирроз и функциональная недостаточность печени.

Гипербилирубинемия новорожденныхВ перинатальном периоде имеются нарушения обмена гемоглобина и его продуктов распада, что и определяет появление физиологической желтухи новорожденных. Причиной этого может быть усиленный гемолиз эритроцитов, неполноценный эритропоэз или функциональная ферментативная недостаточность гепатоцитов. В последнем случае нарушения носят транзиторный характер, постепенно транспорт билирубина и конъюгация нормализуются. Причиной желтухи у новорожденных может быть усиление резорбции билирубина в интерстициальном пространстве. Все представленные варианты возникновения желтухи у новорожденных сопровождаются повышением непрямого билирубина. Выявление у новорожденных прямого билирубина всегда свидетельствует о патологии печени.

Непрямой билирубин токсичен для клеток. Он обладает способностью взаимодействовать со структурами клеточных мембран, проникать внутриклеточно и благодаря невысокой растворимости откладываться в мембранах клеточных структур. Эта форма получила наименование ядерной желтухи новорожденных. Поскольку в головной мозг билирубин попадает с током крови, как и в другие органы, возможно развитие энцефалопатии, тяжесть которой зависит от степени гипербилирубинемии.

Желтуха – это желтушное окрашивание кожных покровов, склера глаз и слизистых оболочек больного, вследствие аномального поступления билирубина в кровь и ткани. Считается типичным и важнейшим признаком поражения печени и желчевыводящих протоков. Различают 3 типа желтухи: паренхиматозная, гемолитическая и механическая. Сегодня расскажем, что собой представляет паренхиматозная желтуха, и каков ее патогенез.

паренхиматозная желтуха патогенез

Паренхима – это эпителиальная ткань печени, которая осуществляет вывод билирубина из печени в желчные протоки. Сущность паренхиматозной или печеночной желтухи состоит в том, что паренхима только выделяет билирубин, а не образует: желтуха возникает из-за прекращения или недостаточного выделения билирубина, в то время образование билирубина в ретикулоэндотелиальной системе продолжается. Возникнуть такая желтуха может при разнообразных поражениях печени начиная от слабых патолого-анатомических и заканчивая обширными и тяжелыми (некротического и атрофического типа).

паренхиматозная желтуха патогенез

Кожа при печеночной желтухе может обретать разнообразные оттенки, начиная от бледно-желтого и заканчивая желто-зеленым или красноватым. Зеленый оттенок появляется от постепенного окисления билирубина, вследствие продолжительного пребывания в коже. Слабая степень желтухи выражается в смуглости кожи и едва заметной желтизне склер.

Клеточная желтуха может быть явной, когда есть видимые признаки (пожелтение склер, мягкого неба, и кожи), и скрытой, когда окрашивается только сыворотка крови. Встречается также и  ложная желтуха, когда желтушность кожи вызвана повышенным содержанием в крови каротина, от употребления в пищу большого количества тыквы, моркови, апельсина, или от приема некоторых лекарственных препаратов.

Важно! Если у больного в анамнезе уже имеются хронические формы заболеваний печени, то появление желтухи говорит об обострении, что требует немедленного врачебного вмешательства.

Паренхиматозную желтуху сопровождают и другие клинические симптомы в зависимости от заболевания, вызвавшего его:

апатия, недомогание; озноб; тошнота и рвота, особенно после жареной или жирной еды; интенсивный кожный зуд, в частности на предплечьях и голенях; потемнение цвета мочи; обесцвечивание каловых масс, с содержанием в них неусвоенного от недостатка желчных кислот жира; низкий уровень билирубина в кишечнике; дискомфорт или болевые ощущения в области правого подреберья; гепатомегалия (увеличение размеров печени) и спленомегалия (увеличение селезенки); нарушение свертываемости крови, и как следствие, кровотечения (желудочно-кишечные, носовые), кровоизлияния под кожу; реминерализация костей, из-за нарушения всасывания кальция и витамина d; асцит и сосудистые звездочки; потеря аппетита, снижение веса; повышенная температура тела; неприятный запах изо рта.

Печеночная желтуха отличается от других типов желтухи тем, что с самого начала появления сопровождается функциональными нарушениями печени.

паренхиматозная желтуха патогенез

Непрямой билирубин – это желчный пигмент нерастворимый в воде, образующийся от распада гемоглобина в ретикулоэндотелиальной системе. При нормальном функционировании печени гепатоциты захватывают из крови непрямой билирубин и связывают с глюкуроновой кислотой, в результате чего образуется нетоксичный водорастворимый прямой билирубин. Далее билирубин выделяется вместе с желчью двенадцатиперстную кишку через желчные протоки. Под влиянием микрофлоры билирубин в тонком кишечнике превращается в уробилиноген, а в толстой кишке – в стеркобилиноген.

При поражении печени эпителиальная ткань утрачивает способность захвата, связывания и выделения непрямого билирубина, отчего начинается накапливание непрямого билирубина в крови. Через поврежденную мембрану гепатоцитов печеночные ферменты попадают в кровь. Наблюдается снижение стеркобилина в испражнениях, чем и вызван их светлый цвет. Далее билирубин появляется в моче, отчего она обретает темный цвет. Желчь поступает в кишечник все в меньших количествах.

При бурном развитии патологического процесса паренхима печени полностью утрачивает способность к трансформации непрямого билирубина. Для больного это может обернуться комой и даже летальным исходом. Если интенсивность процесса ослабевает, то больной постепенно выздоравливает, а патологические изменения исчезают, благодаря способности печени к самовосстановлению.

паренхиматозная желтуха патогенез

Паренхиматозное проявление желтухи может свидетельствовать об опаснейших заболеваниях и функциональных нарушениях печени, таких как:

острые и хронические формы вирусных гепатитов; внутрипеченочный холестаз; алкогольный и жировой гепатоз; гепатоз беременных; болезнь Вильсона, носящая наследственный характер; проникновение инфекционного агента в организм (вирусы, бактерии), чаще всего обнаруживаются токсоплазмоз, сифилис, малярия; интоксикация организма в результате отравления токсинами, ядами, некачественным алкоголем; гепатотоксическое воздействие некоторых лекарственных препаратов (антидепрессантов, противопаразитарных средств); цирроз печени, также и билиарный цирроз; лептоспироз;

Для выявления заболевания, ставшего причиной появления паренхиматозной желтухи, назначают ряд лабораторных и клинических исследований:

общий анализ мочи; биохимический и общий анализы крови; копрограмма – анализ кала;

паренхиматозная желтуха патогенез

Врач производит оценку клинической картины по медицинскому осмотру больного, симптоматике заболевания и результатам исследований, что позволяет выявить патологию. Если результатов этих анализов недостаточно для установления диагноза, то дополнительно могут быть назначены инструментальные исследования:

Рентгенография. Холецистография. УЗИ брюшной полости. МРТ и КТ внутренних органов. Пункционная биопсия печени – только в случае крайней необходимости.

Доказано, что введение глюкозы или аскорбиновой кислоты оказывает положительное влияние на печеночные ткани, что позволяет понизить уровень билирубина в крови на несколько часов. Но, так как паренхиматозная желтуха является лишь симптомом, а не самостоятельным заболеванием, лечение проводят после обследования, для устранения причинного заболевания.

Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим, в зависимости от типа заболевания.

Печеночная желтуха может быть сигналом об серьезном заболевании, а билирубин в высоких дозах оказывает токсическое действие на внутренние органы и нервную систему человека. Именно поэтому нужно немедленно обратиться в медицинское учреждение при первом же появлении признаков желтухи, для оказания своевременной квалифицированной помощи.

Желтуха печеночная (ее называют паренхиматозной) характеризуется повышенным уровнем прямого билирубина в крови. Возникает паренхиматозная желтуха вследствие нарушения работы печени, вызванного повреждением гепатоцитов. В результате таких повреждений нарушается естественный процесс связывания свободного билирубина и перевод его в форму прямого билирубина. Как следствие, при таких нарушениях функции прямой билирубин только частично выходит в желчные капилляры и его основное количество возвращается обратно в кровь.

паренхиматозная желтуха патогенезСбой в работе печени иногда выливается в желтуху.

Патогенез

Патогенез желтухи (паренхиматозной) заключается в следующем. При правильной работе печени, билирубин полностью выводится из организма человека. При некоторых нарушениях билирубин застаивается, концентрация его в крови постепенно возрастает, что и приводит к паренхиматозной желтухе.

Холестатическая. Этиология обусловлена хроническими типами гепатитов, циррозом печени и доброкачественными поражениями. Причинами могут стать некоторые медикаменты, которые сужают капилляры.Энзимопатическая. Развитие провоцирует недостаточная активность определенных ферментов, от которых зависит экскреция желчного пигмента. Часто имеет наследственный характер. Отличается сложностью диагностики, поскольку не имеет явно выраженной симптоматики, кроме специфической желтизны кожных покровов и слизистых оболочек.

Осложнения

паренхиматозная желтуха патогенезНесвоевременное лечение желтухи может привести к умственной отсталости и сильным интоксикациям.

У детей вследствие паренхиматозной желтухи происходит нарушение кровоснабжения некоторых систем и органов. Это может повлечь за собой нарушения в умственном развитии.

Нарушение функции работы печени или желчного пузыря может быть осложнением последней стадии паренхиматозной желтухи. Значительно увеличенное количество билирубина в крови отравляет организм и может повлечь за собой не только интоксикацию, а даже повреждения нервной системы человека. Такими могут быть паралич, судороги и ухудшения слуха.

Диагностика

Клинические анализы

анализ крови на определение СОЭ, коагулограмма, количественный анализ билирубина, гемоглобина и минеральных веществ, определение наличия антител или антигенов вирусов гепатита, биохимия крови;анализ мочи на определение билирубина и уробилиногена;анализ кала для количественного определения стеркобилина.

Инструментальные исследования

ультразвуковое исследование;магнитно-резонансная томография;компьютерная томография;биопсия печени;лапароскопия;холангиопанкреатогрфия.

Дифференциальная диагностика

определение общего состояния организма до и во время проявления;паренхиматозной желтухи;осмотр ног на наличие отеков;пальпация печени;осмотр кожных покровов;исключение или подтверждение алкогольной или наркотической зависимости;определение возможности заражения инфекциями во время путешествий;определение сопровождающих симптомов.

Лечение паренхиматозной желтухи

Медикаментозное

паренхиматозная желтуха патогенезУстранение печёночной желтухи  заключается в применении таблеток от вирусов, воспалений, бактерий.

Заключается в применении адсорбентов, противовирусных, противовоспалительных и антибактериальных препаратов. Могут применяться гепатопротекторы. Витамин К назначают для восстановления свертываемости крови. Если имеет место кожный зуд, то применяют препараты местного наружного применения. Способствуют выздоровлению витаминные комплексы, содержащие аминокислоты и витамины группы В. Глюкокортикоиды применяют при наличии онкологических изменений.

Диетотерапия

Для снижения уровня билирубина в крови диета рекомендуется в комплексной терапии. Рекомендуется ограниченное, дробное питание с исключением агрессивных и тяжелых продуктов. Является обязательной для пациентов с повышенной массой тела. Заключается в исключении из рациона жирных продуктов. Необходимо полностью исключить употребление алкогольных напитков.

Применяется для лечения паренхиматозной желтухи у новорожденных деток. Для фототерапии используют специальные кувезы с ультрафиолетовыми лампами. Такие лампы имеют длину волн в 400 – 550 нм. Длительность курса – около 90 часов.

Непрерывное облучение показано деткам, у которых уровень билирубина значительно превышает допустимую норму. С целью избегания побочных реакций проводят регулярный контроль температуры тела и биохимии крови ребенка. При желтухе новорожденным важно питаться грудным маминым молоком. Его регулярное употребление помогает существенно снизить уровень билирубина в крови ребенка. Если показана непрерывная фототерапия, то мамино молоко сцеживают и кормят малыша ним с бутылочки или пипетки.

Прогноз

Печеночная желтуха (паренхиматозная) легко поддается излечению на ранних этапах и не влечет за собой серьезных осложнений. Важно не затягивать с походом к доктору при первых же признаках и своевременно начать лечить. Интенсивная терапия и строгое соблюдение назначений лечащего врача поможет не только избавиться от самой желтухи, а и предупредить развитие ряда серьезных заболеваний печени.

паренхиматозная желтуха патогенезПренебрежение к желтухе может вызвать воспаление печени.

Если своевременно не начать диагностику с последующим лечением, то паренхиматозная желтуха может перейти в хроническую форму, прогнозы которой неутешительны. При хронической форме печеночная недостаточность прогрессирует, что зачастую влечет развитие цирроза печени.

С особой внимательностью нужно относиться к оценке прогноза паренхиматозной желтухи, которая является признаком осложненных форм гепатита В.


Добавить Комментарий