• Инфекции почек и мочевыводящих путей

  •  

инфекции почек и мочевыводящих путейКаждый год огромное количество пациентов, как взрослых, так и детского возраста, независимо от половой принадлежности, сталкивается с такой серьезной медицинской проблемой, как инфекция мочевыводящих путей. Женщины страдают данной инфекцией намного чаще, нежели мужчины, однако мужчин при развитии инфекции мочевыводящих путей ожидает склонность к затяжному и даже тяжелому течению заболевания.

Инфекции мочевыводящих путей – это воспалительные заболевания мочевыделительной системы человека, вызываемые инфекционными микроорганизмами, имеющие рецидивирующее течение с возможным развитием осложнений.


Мочевыделительная система (мочевыводящие пути) представляет собой единый комплекс органов для образования мочи и ее выделения из организма, это серьезная система выделения, от четкого функционирования которой зависит не только состояние организма человека, но и жизнь пациента в некоторых случаях (при острой почечной недостаточности). Состоят мочевыводящие пути из почек бобовидной формы (в них происходит образование мочи), мочеточников (по ним моча попадает в мочевой пузырь), мочевого пузыря (резервуар для мочи), уретры или мочеиспускательного канала (высвобождение мочи наружу).

Мочевыводящие пути играют существенную роль в поддержании водно-солевого баланса организма, выработке ряда гормонов (эритропоэтин, например), высвобождению из организма ряда токсических веществ. За сутки в среднем выделяется до 1,5-1,7 литров мочи, количество которой может меняться в зависимости от потребляемой жидкости, соли, заболеваний мочевыводящих путей.

— Женский пол (женщины болеют такими инфекциями  в 5 раз чаще, нежели мужчины, это связано с физиологической особенностью организма женщины – короткий и широкий мочеиспускательный канал, всвязи с чем инфекция легче проникает в мочевыводящие пути).
— Дети до 3хлетнего возраста (неполноценность иммунитета, в частности, инфекции сочевыделительной системы являются самой частой причиной лихорадки неясного генеза среди мальчиков до 3х лет).
— Лица пожилого возраста в силу развития возрастного иммунодефицита.
— Пациенты с особенностями строения мочевыделительной системы (например, увеличенная предстательная железа может затруднить отток мочи из мочевого пузыря).
— Пациенты с почечной патологией (например, мочекаменная болезнь, при которой камни являются дополнительным фактором риска для развития инфекций).
— Пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии (таким пациентам требуется на какой-либо срок выведение мочи с помощью мочевого катетера – это входные ворота инфекции).
— Пациенты с хроническими заболеваниями (например, сахарный диабет, при котором имеется высокий риск развития инфекций мочевыводящих путей за счет снижения сопротивляемости организма).
— Женщины, применяющие некоторые методы контрацепции (например, диафрагмальное кольцо).

1) переохлаждение (основная масса проблем такого характера возникает в прохладное время года),
2) наличие респираторной инфекции у пациента (отмечается частая активация урологических
инфекций в сезон простуд),
3) снижение иммунитета,
4) нарушения оттока мочи различного характера.

В почках формируется абсолютно стерильная от микроорганизмов моча, она содержит лишь воду, соли и различные продукты обмена. Инфекционный возбудитель сначала проникает в уретру, где созданы благоприятные условия для его размножения – развивается уретрит. Далее распространяется выше к мочевому пузырю, в котором происходит воспаление его слизистой оболочки – цистит. При отсутствии адекватной лечебной помощи, по мочеточникам инфекция попадает в почки с развитием пиелонефрита. Это наиболее частый восходящий тип распространения инфекции.

инфекции почек и мочевыводящих путей

Анатомия мочевыделительной системы

1) Кишечная палочка (Escherichia coli). Данный возбудитель является представителем нормальной флоры толстого кишечника, а попадание ее в уретру связано в основном с несоблюдением правил личной гигиены. Также кишечная палочка практически всегда присутствует на наружних половых органах. 90% всех инфекций мочевыводящих путей связано именно с кишечной палочкой.
2) Хламидии и микоплазмы – микроорганизмы, поражающие в основном уретру и протоки репродуктивной системы. Передаются в основном половым путем и поражают мочеполовую систему.
3) Клебсиелла, синегнойная палочка могут явиться возбудителями инфекций мочевыводящих путей у детей.
4) Периодически встречаются стрептококки серогрупп А и В.

1) При несоблюдении правил личной гигиены после посещения туалетной комнаты.
2) Во время полового контакта и при анальном сексе.
3) При использовании определенных методов контрацепции (диафрагмальное кольцо, спермициды).
4) У детей это воспалительные изменения вследствие застоя мочи при патологии мочевыводящих путей различного характера.

Какие клинические формы инфекций мочевыводящих путей встречаются в медицинской практике? Это инфекция мочеиспускательного канала или уретры – уретрит; инфекция мочевого пузыря – цистит; инфекция и воспалительный процесс в почках – пиелонефрит.

Также выделяют два основных типа распространения инфекции – это восходящая инфекция и нисходящая. При восходящей инфекции воспалительный процесс затрагивает расположенные анатомически ниже органы мочевыделительной системы, а затем имеет место распространение инфекционного процесса на вышерасположенные органы. Примером может служить цистит и последующее развитие пиелонефрита. Одной из причин восходящей инфекции является так называемая проблема функционального характера в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса, который характеризуется обратным током мочи из мочевого пузыря в мочеточники и даже почки. Нисходящая инфекция по происхождению более понятна. В данном случае происходит распространение возбудителя инфекции из более высоко расположенных отделов мочевывыделительной системы в более низкие, к примеру, из почек в мочевой пузырь.

инфекции почек и мочевыводящих путейМногие случаи инфекционной патологии мочевыделительной системы носят бессимптомный характер. Но все же, для конкретных клинических форм есть определенные симптомы, на которые чаще всего жалуются пациенты. Для большинства больных характерны неспецифические симптомы: слабость, плохое самочувствие, переутомление, раздражительность. Такой симптом как беспричинная на первый взгляд лихорадка (температура) — в подавляющем большинстве случаев признак воспалительного процесса в почках.

При уретрите больных беспокоят: резь при мочеиспускании, боль и жжение в начале процесса мочеиспускания, выделения из уретры слизисто-гнойного характера, имеющие специфический запах.

При цистите отмечается частое мочеиспускание, которое может быть болезненным, сопровождаться болезненными ощущениями внизу живота, чувством недостаточного опорожнения мочевого пузыря, иногда может подниматься температура.


Пиелонефрит характеризуется появлением болей в поясничной области, повышением температуры тела (при остром процессе), ознобом, симптомами интоксикации (слабость, ломота в теле), нарушений мочеиспускания пациент может и не чувствовать. Только при восходящей инфекции могут беспокоить сначала боли при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание.

Обобщая вышеизложенное, перечислим симптомы, характерные для инфекций мочеполовых путей, требующие обращения к врачу:

1) боли, жжение и рези при мочеиспускании;
2) частое мочеиспускание;
3) боли внизу живота, в поясничной области;
4) боли в надлобковой области у женщин;
5) температура и симптомы интоксикации без явлений простуды;
6) выделения из уретры слизисто-гнойного характера;
7) изменение цвета мочи – становится мутной, появление слизи, хлопьев, прожилок крови;

Частые причины инфекций мочевыделительной системы у детей – это обструкция мочеполовых путей, различного рода функциональные расстройства, фимоз, врожденные аномалии мочеполового тракта, редкое опорожнение мочевого пузыря.

Симптомы инфекций мочевыводящих путей у малышей могут быть стертыми. Детки до 1,5 лет при такой инфекции могут стать раздражительными, плаксивыми, отказываться от еды, может быть не очень высокая, но беспричинная температура, плохо купируемая обычными жаропонижающими препаратами. Только с двухлетнего возраста ребенок пожалуется на боли в животе или спине, боль внизу живота, вы заметите учащенное мочеиспускание, расстройства мочеиспускания, температура тела чаще повышается, нежели остается нормальной.

Исход инфекции мочевыводящих путей у ребенка чаще благоприятный, однако встречаются такие последствия как склероз ткани почек, артериальная гипертензия, белок в моче, функциональные нарушения почек.

До 5% беременных женщин страдают воспалительными заболеваниями почек. Основные причины этого включают в себя гормональную перестройку организма во время беременности, снижение иммунологический защиты организма, изменение месторасположения некоторых органов, связанное с растущим плодом. К примеру, в силу увеличения размеров матки, происходит давление на мочевой пузырь, возникают застойные явления в мочевыделительных органах, что и приведет в итоге к размножению микроорганизмов. Такие изменения требуют частого мониторинга этой системы у беременной женщины.


Прежде всего, причины, приводящие к возникновению инфекций мочевыделительной системы у мужчин отличаются от женских. Это в основном такая патология как мочекаменная болезнь и увеличение размеров предстательной железы. Отсюда нарушенный отток мочи и воспалительные изменения в мочевыделительной системе. В программу лечения мужчин в связи с этим включен такой пункт как удаление препятствия для оттока мочи (камень, например). Также определенные проблемы доставляет хронический воспалительный процесс в предстательной железе, что требует массивной антибиотикотерапии.

Предварительный диагноз выставляется на основании клинических жалоб пациента, однако не во всех случаях этого достаточно для постановки верного диагноза. К примеру, пиелонефрит может сопровождаться только температурой и симптомами интоксикации, боли в пояснице появляются не в первые сутки болезни. Поэтому без дополнительных лабораторных методов исследования доктору поставить диагноз сложно.

1) общеклинические анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования крови (мочевина, креатинин) и мочи (диастаза).
Наиболее информативным на первичном этапе является общий анализ мочи. Для исследования берется средняя порция утренней мочи. При исследовании подсчитывают количество лейкоцитов, эритроцитов, благодаря чему можно заподозрить бактериурию (бактериальный воспалительный процесс). Также информативны такие показатели как белок, сахар, удельный вес.
2) бактериологический метод (посев мочи на специальные питательные среды с целью обнаружения роста в них определенных видов микроорганизмов), при котором средняя порция утренней мочи забирается в стерильную посуду;
3) метод ПЦР (при отрицательном бакпосеве и продолжающейся инфекции мочевывыодящих путей) – для выявления таких микроорганизмов как хламидии, микоплазмы.
4) Инструментальные методы диагностики: УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопия, рентгеноконтрастное исследование или внутривенная урография, радионуклеидные исследования и другие.

1. Режимные мероприятия: домашний полупостельный режим лечения при инфекциях мочевыделительной системы, а по показаниям госпитализация в терапевтическое или урологическое отделение стационара. Соблюдение диетного режима с ограничением соли и достаточным количеством жидкости при отсутствии почечной недостаточности. При заболеваниях почек показаны диеты № 7, 7а, 7б по Певзднеру.

2. Этиотропное лечение (антибактериальное) включает различные группы препаратов, которые
назначаются ТОЛЬКО ВРАЧОМ после постановки правильного диагноза. САМОЛЕЧЕНИЕ приведет к формированию устойчивости к антибиотикам возбудителя инфекции и возникновения частых рецидивов заболевания. Для лечения применяются: приметоприм, бактрим, амоксициллин, нитрофураны, ампициллин, фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин), в случае необходимости — комбинации препаратов. Курс лечения должен составлять 1-2 недели, реже дольше (при сопутствующей патологии, развитии септических осложнений, аномалий мочевыделительной системы). После окончания лечения обязательно проводится контроль эффективности лечения полным лабораторным обследованием, назначенным лечащим врачом.

Запущенные случаи инфекций мочевыводящих путей с формирование затяжного течения иногда требуют более длительных курсов этиотропного лечения общей продолжительностью в несколько месяцев.

— питьевой режим (достаточный прием жидкости в течение дня);
— своевременное опорожнение мочевого пузыря;
— гигиена области промежности, ежедневный душ вместо приема ванной;
— тщательная гигиена после половых контактов;
— не допускать самолечения антибиотиками;
— избегать острой и соленой пищи, приема кофе;
— пить клюквенный сок;
— резко сократить вплоть до полного исключения курение;
— на период лечения избегать половой близости;
— исключить алкоголь.

При регистрации инфекций мочевыводящих путей у беременной лечебные мероприятия проводятся без промедления для профилактики более серьезных проблем (преждевременные роды, токсикоз, артериальная гипертензия). Выбор антибактериального препарата остается за врачом и зависит от срока беременности, оценки его эффективности и возможных рисков для плода. Назначение препаратов строго индивидуально.

3. Посиндромальная терапия (жаропонижающие при температуре, урологические сборы, травяные
уросептики, например, фитолизин, иммуномодуляторы и другие).

4. Фитотерапия при инфекциях мочевыводящих путей: применяют настои трав (листья березы, толокнянки, трава хвощя полевого, корень одуванчика, плоды можжевельника, плоды фенхеля, бузина черная, плоды петрушки, цветки ромашки и другие).

Основная проблема инфекций мочевыводящих путей – частое развитие рецидивирующей формы инфекции. Данная проблема характерна в основном для женщин, каждая 5-я женщина после первичного дебюта инфекции мочевыделительной системы встречается с повторением всех симптомов, то есть развитием рецидива, а иногда и частых рецидивов. Одно из важных свойств рецидивов – это формирование новых видоизмененных штаммов микроорганизмов с увеличением частоты рецидивов. Данные видоизмененные штаммы бактерий уже приобретают и устойчивость к специфическим препаратам, что, безусловно, отразится на качестве лечения последующих обострений инфекции.

1) с незавершившейся первичной инфекцией (в силу неправильных низких доз антибактериальных препаратов, несоблюдения режима лечения, развитием устойчивости возбудителя к препаратам);
2) с длительным персистированием возбудителя (способность возбудителя прикрепляться к слизистой оболочке мочевыводящих путей и длительно находиться в очаге инфекции);
3) с возникновением повторной инфекции (реинфекции новым возбудителем периуретрального пространства, прямой кищки, кожи промежности).

1) Важное значение в профилактических мерах отводится своевременной санации хронических очагов
бактериальной инфекции (тонзиллит, гайморит, холецистит, кариес зубов и прочие), из которых инфекция может с током крови распространиться и поразить мочевыделительную систему.
2) Соблюдение гигиенических правил ухода за интимными зонами, особенно девочками и
женщинами, беременными женщинами.
3) Избегать переутомления, переохлаждения организма.
4) Своевременная коррекция изменений в иммунной системе человека.
5) Своевременное лечение заболеваний мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, простатиты, аномалии развития).

Врач инфекционист Быкова Н.И.

инфекции почек и мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) – это группа заболеваний органов мочеобразования и мочевыделения, развивающихся вследствие инфицирования мочеполового тракта патогенными микроорганизмами. При ИМВП бактериологическое исследование в 1 мл мочи выявляет не менее ста тысяч колониеобразующих микробных единиц. У женщин и девочек заболевание встречается в десятки раз чаще, чем у мужчин и мальчиков. В России ИМВП считается самой распространенной инфекцией.

Оглавление:   Классификация ИМВП  Факторы, способствующие развитию ИМВП    Возбудители ИМВП   Симптомы инфекций мочевыводящих путей  Диагностика инфекций мочевых путей  Лечение инфекций мочевыводящих путей  Профилактика инфекций мочевыводящих путей  

Инфекции мочевыводящих путей у детей, беременных женщин и у мужчин в большинстве случаев бывают осложненными и плохо поддаются лечению. В этих случаях всегда высок риск не только рецидивирования инфекции, но и развития сепсиса или абсцесса почки. Таким больным проводят расширенное обследование с целью выявления и устранения осложняющего фактора.

инфекции почек и мочевыводящих путей

половая жизнь, гинекологические операции; беременность; преклонный возраст; инородные тела в мочевыводящих путях (дренаж, катетер, стент и пр.).

Люди преклонного возраста – это отдельная группа риска. Инфицированию мочеполовых путей у них способствуют несостоятельность эпителия, ослабление общего и местного иммунитета, снижение секреции слизи клетками слизистых оболочек, расстройства микроциркуляции.

Инфекции мочевыводящих путей у женщин развиваются в 30 раз чаще, чем у мужчин. Это происходит в силу некоторых особенностей строения и функционирования женского организма. Широкая и короткая уретра расположена в непосредственной близости с влагалищем, что делает ее доступной для патогенных микроорганизмов в случае воспаления вульвы или влагалища. Высок риск развития инфекции мочевыводящих путей у женщин с цистоцеле, сахарным диабетом, гормональными и неврологическими расстройствами. В группу риска по развитию ИМВП попадают все женщины во время беременности, женщины, рано начавшие половую жизнь и сделавшие несколько абортов. Несоблюдение личной гигиены также является фактором, способствующим развитию воспаления мочевыводящих путей.

С возрастом у женщин частота ИМВП возрастает. Заболевание диагностируется у 1% девочек школьного возраста, у 20% женщин в возрасте 25–30 лет. Своего пика заболеваемость достигает у женщин старше 60 лет.

В подавляющем большинстве случаев инфекции мочевыводящих путей у женщин рецидивируют. Если симптомы ИМВП появляются вновь в течение месяца после выздоровления, это говорит о недостаточности проведенной терапии. Если инфекция возвращается по прошествии месяца после лечения, но не позднее полугода, считается, что произошло повторное инфицирование.

В этиологии всех типов ИМВП основную роль играет кишечная палочка. Возбудителями заболевания могут быть клебсиеллы, протеи, синегнойная палочка, энтерококки, стрептококки, грибы рода кандида. Иногда инфекционный процесс вызывают микоплазмы, хламидии, стафилококки, гемофильная палочка, коринебактерии.

Этиологическая структура ИМВП различна у женщин и у мужчин. У первых доминирует кишечная палочка, а у вторых заболевание чаще вызывают синегнойная палочка и протей. Госпитальные ИМВП у амбулаторных пациентов по сравнению со стационарными в два раза чаще вызывает кишечная палочка. При бактериологическом исследовании мочи у больных, находящихся на лечении в стационаре, чаще высеваются клебсиеллы, синегнойная палочка, протей.

Для оценки результатов бактериологического исследования мочи врачи используют следующие количественные категории: 

до 1000 КОЕ (колониеобразующих единиц) в 1 мл мочи – естественное инфицирование мочи при прохождении ее через уретру; от 1000 до 100 000 КОЕ/мл – результат сомнительный, и исследование повторяют; 100 000 и более КОЕ/мл – инфекционный процесс.

Пути проникновения возбудителей в мочевыводящие пути:

уретральный (восходящий) путь, когда инфекция из мочеиспускательного канала и мочевого пузыря «поднимается» по мочеточникам к почкам; нисходящий путь, при котором патогенные микроорганизмы из почек «спускаются» вниз; лимфогенный и гематогенный пути, когда возбудители попадают в мочевыводящие органы из близлежащих тазовых органов с током лимфы и крови; через стенку мочевого пузыря из прилежащих к нему очагов инфекции.

У новорожденных при инфекции мочевыводящих путей симптомы заболевания неспецифичны: рвота, раздражительность, повышение температуры, плохой аппетит, малая прибавка массы тела. При появлении у малыша хотя бы одного из перечисленных симптомов следует незамедлительно проконсультироваться у педиатра.

Клиническая картина инфекции мочевыводящих путей у детей дошкольной возрастной группы – это чаще всего дизурические расстройства (болезненность и рези при мочеиспускании, частое выделение мочи малыми порциями), раздражительность, апатия, иногда лихорадка. Ребенок может жаловаться на слабость, озноб, боли в животе, в боковых его отделах.

Дети школьного возраста:

У девочек школьного возраста при инфекции мочевыводящих путей симптомы заболевания в большинстве случаев сводятся к дизурическим расстройствам. У мальчиков младше 10 лет нередко повышается температура тела, а у мальчиков 10–14 лет преобладают расстройства мочеиспускания.

инфекции почек и мочевыводящих путейСимптоматика ИМВП у взрослых – это учащение и нарушение мочеиспускания, лихорадка, слабость, озноб, боли над лобком, нередко иррадиирующие в боковые отделы живота и в поясницу. Женщины часто жалуются на выделения из влагалища, мужчины – на выделения из мочеиспускательного канала.

Клиническая картина пиелонефрита характеризуется ярко выраженной симптоматикой: высокая температура тела, боли в животе и в поясничной области, слабость и утомляемость, дизурические расстройства.

Рекомендуем прочитать:   Пиелонефрит: симптомы, лечение, особенности течения болезни у беременных и детей

Для постановки диагноза врач выясняет жалобы пациента, расспрашивает его о начале заболевания, о наличии сопутствующей патологии. Затем доктор проводит общий осмотр больного и дает направления на обследования.

Основным биологическим материалом для исследования при подозрении на ИМВП является моча, собранная в середине мочеиспускания после тщательного туалета промежности и наружных половых органов. Для бактериологического посева мочу следует собирать в стерильную посуду. В лаборатории проводят клинические и биохимические анализы мочи, выполняют посев материала на питательные среды для выявления возбудителя инфекционного процесса.  

Важно: подготовленную для анализа мочу нужно быстро доставить в лабораторию, так как каждый час количество бактерий в ней удваивается.

При необходимости врач назначает УЗИ органов мочеполового тракта, рентгенологические исследования, КТ, МРТ и др. И затем на основании полученных результатов подтверждает или нет диагноз ИМВП, дифференцируя уровень поражения и указывая на наличие или отсутствие осложняющих течение болезни факторов.

инфекции почек и мочевыводящих путейБольной с диагнозом инфекции мочевыводящих путей лечение может получать как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Все зависит от формы и тяжести течения заболевания, от наличия осложняющих факторов.

Важно: лечением любого инфекционного процесса в органах мочевыделения должен заниматься врач: терапевт, педиатр, нефролог или уролог. Самолечение грозит развитием осложнений и рецидивов заболевания.

При инфекции мочевыводящих путей лечение начинают с режимных мероприятий. Они включают ограничение физических нагрузок, частые и регулярные (каждые два часа) мочеиспускания, обильное питье для увеличения количества выделяемой мочи. В тяжелых случаях больным назначается постельный режим.

Из рациона питания следует исключить копчености и маринады, больше нужно употреблять продуктов, содержащих аскорбиновую кислоту. Это необходимо для подкисления мочи.

Из лекарственных препаратов в обязательном порядке назначаются антибиотики или сульфаниламиды, к которым чувствителен выявленный у больного возбудитель инфекции. Проводится лечение сопутствующих заболеваний.

При ярко выраженной клинической картине ИМВП применяются спазмолитики, жаропонижающие, антигистаминные и обезболивающие препараты. Хороший эффект дают фитотерапия и физиотерапия. По показаниям проводится местное противовоспалительное лечение – инсталляции через уретру в мочевой пузырь лекарственных растворов.

Профилактика ИМВП заключается в следующем:

своевременное выявление и устранение факторов, способствующих развитию инфекции в мочевыводящих путях (анатомические аномалии, воспалительные процессы в организме, гормональные расстройства и пр.); ведение здорового образа жизни и соблюдение правил личной гигиены; лечение имеющихся заболеваний; для женщин – постановка на учет к врачу по беременности на самых ранних ее сроках.

Залужанская Елена Александровна, медицинский обозреватель

12,290 просмотров всего, 47 просмотров сегодня

голос., средний:

из 5)

инфекции почек и мочевыводящих путей

Что такое бактериальные инфекции мочевыводящих путей?

Бактериальные ИМП могут поражать уретру, предстательную железу, мочевой пузырь или почки. Симптомы могут отсутствовать или включать учащение мочеиспускания, императивные позывы, дизурию; боль внизу живота и в поясничной области. Системные проявления и даже сепсис могут возникнуть при поражении почек. Диагностика основывается на анализах и бактериологическом исследовании мочи. Лечение бактериальных инфекций мочевыводящих путей — антибактериальная терапия.

Среди лиц от 20 до 50 лет ИМП в 50 раз чаще встречают у женщин, чем у мужчин. Частота возникновения возрастает после 50 лет, но соотношение ее у женщин и мужчин уменьшается из-за увеличения частоты заболеваний предстательной железы.


Мочевыводящие пути от почек до наружного отверстия уретры в норме стерильны и обладают резистентностью к бактериальной колонизации, несмотря на частую контаминацию дистального отдела уретры кишечными бактериями. Механизмы, которые поддерживают стерильность мочевыводящих путей, включают кислотность мочи, освобождение мочевого пузыря при мочеиспускании, мочеточниково-пузырный и пузырно-уретральный сегменты, уретральный сфинктер, и иммунологические барьеры слизистой оболочки.

Около 95 % инфекций мочевыводящих путей возникают при миграции бактерий восходящим путем из уретры в мочевой пузырь, и в случае острого неосложненного пиелонефрита — из мочеточника в почку. Остальные ИМП тема тогенные. Системная бактериемия может возникнуть в результате ИМП, особенно у пожилых. Около 6,5 % случаев внутрибольничных бактериемии связаны с ИМП.

Осложненные инфекции мочевыводящих путей имеют место при наличии предрасполагающих факторов, благоприятствующих восходящей бактериальной инфекции; такими являются инструментальные вмешательства, анатомические аномалии, препятствие оттоку мочи и недостаточное опорожнение мочевого пузыря.

Частый исход аномалий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который имеется у 30-45 % детей младшего возраста с клиникой ИМП. ПМР обычно бывает вызван врожденными дефектами, приводящими к недостаточности замыкательного механизма мочеточникового устья; чаще всего при коротком интрамуральном сегменте мочеточника. ПМР также может развиваться у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем при повреждениях спинного мозга. Другие анатомические аномалии, предрасполагающие к ИМП, — это уретральные клапаны, позднее формирование шейки мочевого пузыря, удвоение уретры. Отток мочи может быть нарушен камнями, опухолями и увеличением предстательной железы. Опорожнение мочевого пузыря может быть нарушено нейрогенной дисфункцией, беременностью, выпадением матки и цистоцеле. ИМП, вызванные врожденными факторами, развиваются преимущественно детей; большинство остальных факторов риска ИМП характерны для взрослых.

Неосложненные инфекции мочевыводящих путей возникают без предшествующих аномалий или нарушений оттока мочи. Они наиболее часто развиваются у молодых женщин, но также могут возникать и у молодых мужчин, имеющих незащищенный анальный половой акт, необрезанную крайнюю плоть, незащищенный половой акт с женщинами, влагалища которых колонизированы уропатогенами, и мужчин больных СПИДом. Факторы рискаженщин включаютсексуальные  контакты, применение влагалищных диафрагм со спермицидами, антибиотиков и   рецидивирующие ИМП в анамнезе. Нередко использование презервативов со  спермицидными составами повышает риск инфекции мочевыводящих путей у женщин. Риск ИМП у женщин, применяющих антибиотики и спермициды, вероятно, возникает в результате нарушений состава вагинальной микрофлоры, способствующих избыточной колонизации. У пожилых женщин риск ИМП повышается в результате загрязнения промежности при недержании кала. Сахарный диабет повышает как риск возникновения, так и тяжесть инфекции мочевыводящих путей у мужчин и женщин.

Большинство бактериальных ИМП вызвано кишечными бактериями. В относительно нормальных мочевыводящих путях чаще всего выявляют штаммы £ col со специфическими факторами адгезии к переходному эпителию мочевого пузыря и мочеточника. Остальными неотрицательными патогенами мочевыводящих путей являются другие энтеробактерии, особенно Klebsella, Proteus mrabls Pseudomonas aerugnosa. Энтерококки  и коагулазонегативные стафилококки  — самые частые грамположительные возбудители инфекции мочевыводящих путей.

£ col вызывает более 75 % внебольничных ИМП во всех возрастных группах; S. saprophytcus — около 10%. Среди госпитализированных больных £ col выявляют в 50 % случаев ИМП; грамотрицательные штаммы Klebsella, Proteus, Enterobacter Serrata — в 40 %; грамположительные бактерии Enterococcus faecals, S. saprophytcus S. aureus — в остальных случаях.

Уретрит.

Бактериальная инфекция уретры возникает, когда микроорганизмы колонизируют множественные периуретральные железы в луковичном и подвесном отделах мужской или на всем протяжении женской уретры. Передающиеся половым путем Chlamda trachomats, Nessera gonorrhoae Негрех smplex являются частыми причинами уретрита у мужчин и женщин.

У женщин неосложненному циститу нередко предшествует половой акт. У мужчин бактериальный цистит, как правило, осложненный и возникает в результате восходящей инфекции из уретры или предстательной железы или вторично после инструментальных вмешательств на уретре. Наиболее частая причина рецидивирующего цистита у мужчин — хронический бактериальный простатит.

Некоторые пациенты, главным образом пожилые женщины, имеют персистирующую бактериурию с меняющейся флорой, которая одновременно и бессимптомна, и рефрактерна к лечению. Количество лейкоцитов в моче у них может быть немного повышено. Большинство таких больных лучше оставить без лечения, потому что обычный исход лечения в таких случаях — формирование микрофлоры высокой резистентности.

Пиелонефрит — бактериальное поражение паренхимы почек. Данный термин не следует употреблять для описания тубулоинтерстициальной нефропатии до тех пор, пока не документировано инфекционное поражение. В среднем 20 % внебольничных бактериемии у женщин развиваются в результате пиелонефрита. Пиелонефрит не характерен для мужчин без патологии мочевыводящих путей.

Хотя обструкция  предрасполагает к пиелонефриту, у большинства женщин больных пиелонефритом нет очевидных функциональных или анатомических отклонений. Рефлюкс может быть результатом как самого цистита, так и анатомических дефектов. Эта тенденция значительно увеличивается при нарушениях уродинамики. Пиелонефрит или абсцесс почки могут быть результатом гематогенной

ИМП, которая встречается редко и обычно развивается на фоне бактериемии вирулентных бактерий. Пиелонефрит часто встречается у молодых девушек и у беременных после инструментальных вмешательств или катетеризации мочевого пузыря.

Почки обычно увеличены из-за инфильтрации полиморфно-ядерными нейтрофилами и отека. Инфекционный процесс распределен очагово, нерегулярно, начинаясь в лоханке и мозговом слое, распространяясь на корковый слой в виде расширяющегося клина. Клетки хронического воспаления выявляются уже через несколько дней и возможно формирование медуллярного или субкортикального абсцесса. Между очагами инфекционного процесса обычно расположена нормальная почечная паренхима. Папиллярный некроз может наблюдаться при пиелонефрите в сочетании с сахарным диабетом, обструкцией, серповидно-клеточной анемией, или нефропатией, связанной с анальгетиками. Хотя острый пиелонефрит ведет к сморщиванию почки у детей, у взрослых при отсутствии рефлюкса или обструкции оно возникает реже.

У пожилых пациентов ИМП часто бывает бессимптомной. Пожилые пациенты, а также больные с нейрогенным мочевым пузырем или постоянным мочевым катетером могут иметь клинику сепсиса, но не иметь урологических симптомов. При наличии симптомов они могут не коррелировать с локализацией инфекционного процесса ввиду значительного сходства, что создает определенные трудности для диагностики.

При уретрите основной симптом это дизурия и, преимущественно у мужчин, выделения из уретры. Выделения обычно гнойные при поражении N. gonorrhoeae белые слизистые при других возбудителях.

Начало цистита обычно внезапное, с учащением, императивностью позывов и болезненным, жгучим выделением малых порций мочи. Ноктурия с болью над лоном и в нижних отделах поясницы частый симптом. Моча часто мутная, а макрогематурия возникает у 30 % больных. Тем пература тела может подняться до субфебрильных цифр. Пневматурия может возникнуть, если источником инфекции мочевыводящих путей является мочепузырнокишечный или мочепузырновагинальный свищ.

При остром пиелонефрите симптомы могут быть такие же, как и при цистите; у 30 % больных отмечается учащение мочеиспускания и дизурия. Однако при пиелонефрите типичные симптомы включают озноб, лихорадку, боли в боку, тошноту и рвоту. Если передняя брюшная стенка не напряжена, иногда можно про-пальпировать чувствительную увеличенную почку. Болезненность при перкуссии в костовертебральном углу, как правило имеется на стороне поражения. У детей симптомы часто скудные и менее характерные.

Диагноз требует подтверждения значительной бактериурии в образце правильно собранной мочи.

Сбор мочи. При подозрении на заболевание, передающееся половым путем перед мочеиспусканием необходимо получить уретральный соскоб. После этого собирается чистая порция мочи или путем катетеризации.

Для получения чистой, средней порции мочи наружное отверстие уретры обрабатывают легким непенящимся дезинфектантом и осушивают стерильным тампоном. Контакт мочи с кожей должен быть минимизирован путем раздвижения половых губ у женщин и оттягивания крайней плоти у мужчин. Первые 5 мл не собираются, следующие 5-10 мл подлежат сбору в стерильную емкость. Для мужчин образец считается положительным на инфекцию, передающуюся половым путем, при выявлении более 104 колоний в 1 мл; для женщин — более 105 колоний в 1 мл.

У женщин пожилого возраста  и женщин с влагалищными выделениями и кровотечениями, предпочтителен забор мочи путем катетеризации. Многие клиницисты также выполняют катетеризацию мочевого пузыря, если необходимо исследование органов малого таза. Поскольку внешняя контаминация при катетеризации минимальна, уровень более 103 колоний в 1 мл является диагностическим. Образцы мочи, полученные по постоянному  уретральному  катетеру,   не подходят и не должны быть использованы для диагностики инфекции мочевыводящих путей.

Исследование мочи. Микроскопическое исследование мочи полезно, но не является определяющим. Пиурией называют содержание более 8 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи, что соответствует 2-5 лейкоцитам в одном поле зрения центрифугированного осадка. В действительности большинство пациентов с ИМП имеют более 10 лейкоцитов в 1 мкл мочи. Наличие бактерий при отсутствии пиурии, особенно когда найдены разные штаммы, обычно является результатом контаминации во время получения образца мочи. Микрогематурия имеется почти у 50 % пациентов, но макрогематурия — явление редкое. Лейкоцитарные цилиндры, которые требуют специфической окраски для дифференцировки с почечными канальцевыми цилиндрами, указывают только на воспалительную реакцию. Они могут иметь место при пиелонефрите, гломерулонефрите и неинфекционном тубулоинтерстициальном нефрите.

Дипстик-тесты также широко используют. Положительный нитритовый тест со свежевыделенной мочой  высокоспецифичен в отношении ИМП, но не очень чувствителен. Тест на лейкоцитарную эстеразу очень специфичен при наличии более 10 лейкоцитов в 1 мкл и при этом довольно чувствителен. В неосложненных случаях с типичными симптомами большинство клиницистов считают положительные дипстик и микроскопический тесты достаточными. В таких случаях, при наличии данных о вероятном возбудителе, бактериологическое исследование вряд ли изменит лечение, но значительно повысит его стоимость.

Бактериологическое исследование рекомендовано, когда симптомы предположительны, а анализ мочи не достаточно информативен; когда очевидна осложнен ная ИМП, включая пациентов с сахарным диабетом, иммуносупрессией, недавними госпитализациями или инструментальными вмешательствами на уретре, или рецидивирующими ИМП; когда пациенту более 65 лет, или симптомы предполагают пиелонефрит. Бактериологическое исследование мочи должно быть выполнено с минимальной задержкой по времени или же образец должен быть сохранен при температуре 4 °С при предполагаемой задержке более 10 мин. Образцы, содержащие большое количество клеток переходного эпителия, для бактериологического исследования обычно непригодны. Иногда ИМП имеется, несмотря на низкое содержание колоний, вероятно из-за предшествующей антибактериальной терапии, сильного разведения образца мочи  или препятствия оттоку инфицированной мочи. Повторное исследование улучшает диагностическую значимость положительного результата.

Локализация инфекционного процесса. У многих пациентов клиническая дифференцировка инфекции мочевыводящих путей верхних и нижних отделов невозможна и исследование мочи с этой целью обычно не рекомендуется. Если у пациента имеется высокая лихорадка, болезненность в костовертебральном углу, пиурия и цилиндры в моче, вероятен пиелонефрит. Возможный не-инвазивный способ дифференцировки инфекции мочевого пузыря от почечной — это ответ на короткий курс антибактериальной терапии.

Симптомы, схожие с циститом и уретритом, могут возникать при кольпите и вагините, дизурия при этом развивается в результате контакта мочи с воспаленными половыми губами. Кольпит можно отличить по наличию выделений с запахом и диспареунии.

Другие иследования. У тяжелобольных пациентов следует исключить сепсис, для чего обычно необходимы полный анализ крови, электролиты, концентрация мочевины, креатинина и посевы крови на микрофлору. Пациентам с болями в животе исключают другие причины острого живота; пиурия может иметь место при остром аппендиците, воспалительных заболеваниях толстой кишки и других экстраренальных патологиях. Большинство взрослых пациентов не нуждаются в изучении структурных аномалий, кроме случаев рецидивирующей и осложненной инфекции мочевыводящих путей; подозрения на нефролитиаз; вновь возникшей почечной недостаточности или бессимптомной гематурии; сохранения лихорадки в течение 48-72 ч. Дополнительные методы исследования включают внутривенную урографию, ультрасонографию и КТ. У женщин с рецидивирующим циститом  рутинное урологическое исследование не проводят, так как оно не влияет на лечение.

Лечение всех форм инфекций мочевыводящих путей требует анти-биотикотерапии. Обструктивная уропатия, анатомические аномалии и нейрогенные мочеполовые нарушения обычно требуют оперативной коррекции. Дренирование мочевых путей катетером при обструкции способствует быстрому разрешению ИМП. Иногда кортикальный абсцесс почки или паранефральный абсцесс также требует дренирования. Инструментальные вмешательства на нижних отделах мочевыводящих путей в присутствии ИМП должны быть по возможности отложены. Предотвращение бактериального загрязнения мочи перед инструментальными вмешательствами и антибактериальная терапия в течение 3-7 дней после могут предотвратить жизнеопасный уросепсис.

Уретрит. Сексуально активные пациенты с симптомами уретрита обычно нуждаются в превентивной терапии в ожидании результата тестов на инфекции, передающиеся половым путем. Типичная схема включает цефтриаксон 125 мг внутримышечно, азитромицин 1 г внутрь однократно или доксициклин 100 мг внутрь дважды в день в течение 7 дней. Мужчинам с уретритом, вызванным возбудителями, не передающимися половым путем, назначают ко-тримоксазол или фторхинолоны в течение 10-14 дней; женщины лечатся по схеме, предложенной для цистита.

Цистит. 3-дневный курс ко-тримокса-зола или фторхинолонов эффективно лечит острый цистит и устраняет потенциальные бактериальные патогены во влагалище и желудочно-кишечном тракте. Однократные схемы способствуют высокой частоте рецидивов и не рекомендуется. Более длительные курсы терапии  назначают пациентам с недавними ИМП в анамнезе, с сахарным диабетом или с длительностью симптомов более 1 нед.

При пиурии — но не бактериурии — у сексуально активной женщины предварительно предполагают уретрит, вызванный С. Trachomats, и назначают соответствующее лечение пациентке и ее половому партнеру. При рецидивировании симптомов и при наличии положительного бактериологического анализа и микроорганизма, чувствительного к 3-дневному курсу антибактериальной терапии, или при подозрении на пиелонефрит лечение преследует цель терапии почечной инфекции в виде 14-дневного курса ко-тримоксазола или фторхинолона. У некоторых пациентов с небольшим количеством колоний при бактериологическом анализе может развиться острый уретральный синдром в результате травмы или воспаления уретры или инфицирования N. gonorrhoeae, tuberculoss, грибковой инфекцией.

Бессимптомная бактериурия. Обычно бессимптомная бактериурия у пациентов с сахарным диабетом, пожилых или пациентов с постоянным мочевым катетером не требует лечения. В то же время бессимптомную бактериурию у беременных активно наблюдают, она требует лечения как клинически явная ИМП, но при этом лишь некоторые антибактериальные препараты могут быть безопасно использованы. Лактамы, сульфонамиды, нитрофураны можно безопасно назначать на ранних сроках беременности, но сульфонамиды не следует назначать перед родами из-за риска развития ядерной желтухи.

Лечение инфекции мочевыводящих путей, также показано при бессимптомной ИМП у пациентов с нейтропенией, после недавней трансплантации почки, которым запланировано инструментальное урологическое исследование, у детей младшего возраста с выраженным везикоуретральным рефлюксом и пациентов с частыми симптомами ИМП со струвитовыми камнями, которые невозможно удалить. Лечение  обычно состоит из соответствующей антибактериальной терапии в течение 3-14 дней или более длительной супрессивной терапии при некурабельной обструкции.

Острый пиелонефрит. Антибактериальная терапия возможна в амбулаторных условиях, если пациент сознательно следует советам врача, отсутствует тошнота и рвота, признаки обезвоживания и сепсиса. Стандартный курс включает прием ко-три-моксазола в соотношении 160/800 мг внутрь дважды в день или ципрофлоксацин 500 мг внутрь дважды в день. В противном случае пациент должен быть госпитализирован для назначения парентеральной терапии, основанной на чувствительности к антибактериальным препаратам наиболее частых штаммов микроорганизмов. Обычный курс может включать ампициллин с гентамицином или ко-тримоксазол с фтор-хинолонами или цефалоспоринами широкого спектра действия. Азтреонам, -лактамы с ингибиторами -лактамаз и имипенем + циластатин обычно являются препаратами резерва для осложненного течения пиелонефрита  или после недавнего инструментального урологического исследования. Парентеральная терапия продолжается до разрешения лихорадки и других признаков клинического улучшения. В более чем 80 % случаев улучшение наступает в течение 72 ч. После этого можно назначить препараты внутрь, и выписать пациента после завершения 14-дневного курса. В сложных ситуациях может потребоваться более длительная антибактериальная супрессия и урологическая коррекция анатомических дефектов.

При диагностике пиелонефрита во время беременности необходима госпитализация и парентеральная терапия р-лактамами с аминогликозидами или без них.


Добавить Комментарий