Вернуться к вопросам
Оценка степени тяжести цирроза печени Определение степени тяжести цирроза печени: индекс Child-Рugh Фазы развития цирроза печени Фаза компенсации Фаза субкомпенсации Фаза декомпенсации Оценка печеночно-клеточной функции при циррозе печени Шкала Child-Turcotte-Pugh оценка тяжести заболевания, риска летального исхода (при проведении хирургических операций) и прогноза у пациентов с циррозом печени Осложнения цирроза печени
У пациентов с циррозами печени могут регистрироваться разнообразные симптомы, которые зависят от этиологии, стадии заболевания и активности процесса. Примерно у 20% больных цирроз протекает латентно или под маской другого гастроэнтерологического заболевания. В 20% случаев циррозы печени обнаруживается на аутопсии.
У пациентов с циррозами печени наблюдаются носовые кровотечения, слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупая боль в правой половине живота, быстрое насыщение при еде с чувством переполнения желудка, кожный зуд, повышение температуры тела.
Во многих случаях на протяжении длительного времени больные циррозом печени чувствуют себя удовлетворительно, но у них отмечаются метеоризм и повышенная утомляемость.
Каждый год в мире регистрируется 2 тыс. летальных случаев вследствие молниеносной (фульминантной) печеночной недостаточности, к которой приводят вирусные и аутоиммунные гепатиты, болезнь Вильсона-Коновалова, прием лекарственных препаратов (например, ацетаминофена), алкоголя, поступление в организм токсинов (например, бледной поганки). В 30% случаев этиологию фульминантной печеночной недостаточности установить не удается. Смертность от фульминантной печеночной недостаточности составляет 50-80%, несмотря на проводимые операции по трансплантации печени.
Оценка степени тяжести цирроза печени
Клиническая оценка стадии и степени тяжести цирроза печени базируется на критериях выраженности портальной гипертензии и печеночной недостаточности.
Разработана балльная оценка клинических симптомов, позволяющая установить степень тяжести цирроза — шкала Чайльда-Пью (Child-Рugh). Согласно данной шкале различным уровням сывороточного билирубина, альбумина и протромбинового времени, а также имеющимся печеночной энцефалопатии и асциту придают определенные числовые значения. Результаты этой оценки прямо коррелируют с показателями выживаемости больных и прогнозом после трансплантации печени.
Определение степени тяжести цирроза печени: индекс Child-Рugh
| Балл | Билирубин мг% | Альбумин г% | Протромбиновое время, сек. (протромбиновый индекс -%) | Печеночная энцефалопатия, стадия | Асцит |
| 1 | <2 </td> | >3,5 | 1-4 (80-60) | Нет | Нет |
| 2 | 2-3 | >2,8-3,5 | 4-6 (60-40) | I-II | Эпизодический |
| 3 | >3 | < 2,8 | >6 (< 40) | III-IV | Рефрактерный |
| Примечание. Классы по Child: А — 5-6 баллов; В — 7-9 баллов; С — более 9 баллов. | |||||
Фазы развития цирроза печени
Различают три фазы развития цирроза печени:
Фаза компенсации.
У пациентов с компенсированным циррозом печени, даже при отсутствии клинических признаков заболевания, обязательно определяются:
Варикозное расширение вен пищевода и желудка. Изменение функциональных печеночных показателей сыворотки крови — диспротеинемия, гипохолестеринемия, дисиммуноглобулинемия.
Фаза субкомпенсации.
В субкомпенсированной фазе у больных наблюдаются повышенная утомляемость и метеоризм, а также проявления, характерные для фазы компенсации.
Фаза декомпенсации.
При декомпенсации цирроза печени (в дополнение к уже имеющимся признакам фаз компенсации и субкомпенсации) развиваются желтуха, печеночно-клеточная недостаточность, асцит , портальная гипертензия .
Асцит — представляет собой скопление серозной жидкости в брюшной полости. В норме этот объем составляет 150 мл. Желтуха — окрашивание кожи и склер, варьирующее от едва заметного лимонно-желтого оттенка до выраженного оливково-зеленого цвета в зависимости от тяжести и продолжительности заболевания. Желтуха обусловлена отложением непосредственно под наружными слоями кожи оранжево-коричневого пигмента билирубина. Портальная гипертензия . Проявлениями портальной г ипертензии являются: спленомегалия, гиперспленизмм, варикозное расширение вен пищевода, желудка. Клинически портальная гипертензия проявляется расширением подкожных вен передней брюшной стенки («голова медузы»), кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка. Печеночно-клеточная недостаточность . Печеночная недостаточность характеризуется энцефалопатией, кровотечениями и анемизацией; появлением внепеченочных кожных знаков («печеночные» ладони, «сосудистые звездочки», расширение подкожных вен передней брюшной стенки); нарушением метаболизма лекарств, прогрессирующей потерей массы тела. Дополнительные проявления декомпенсации цирроза печени: Повышение частоты развития рака печени. Склонность к инфекциям, особенно к развитию спонтанного перитонита. Появление гастродуоденальных изъязвлений. Развитие почечной недостаточности после хирургических вмешательств. Оценка печеночно-клеточной функции при циррозе печени
Разработана балльная оценка тяжести заболевания, риска летального исхода (при проведении хирургических операций) и прогноза (шкала Child-Turcotte-Pugh) у пациентов с циррозом печени с учетом клинических и лабораторных данных.
Шкала Child-Turcotte-Pugh оценка тяжести заболевания, риска летального исхода (при проведении хирургических операций) и прогноза у пациентов с циррозом печени
| Клинические и лабораторные данные | Баллы * | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Печеночная энцефалопатия (стадии ** ) | 1-2 | 3-4 | |
| Асцит | Легкой степени тяжести (или контролируемый диуретиками) | Средней степени тяжести несмотря на прием диуретиков | |
| Протромбиновое время (сек.) | < 4 | >4-6 | > 6 |
| МНО (международное нормализованное отношение) | < 1,7 | >1,7-2,3 | >2,3 |
| Альбумин (г/дл) | >3,5 | >2,8-3,5 | < 2,8 |
| Билирубин (мг/дл) | < 2 | >2-3 | >3 |
* 5-6 баллов — степень А (самый низкий риск). 7-9 баллов — степень В (средний риск). 10-15 баллов — степень С (очень высокий риск). ** Стадии печеночной энцефалопатии. Стадия 1: Нарушения сна, концентрации внимания, депрессия, тревожность или раздражительность. Стадия 2: Сонливость, дезориентация, нарушения кратковременной памяти, расстройства поведения. Стадия 3: Сонливость, спутанность сознания, амнезия, гнев, паранояльные идеи, расстройства поведения. Стадия 4: Кома. Осложнения цирроза печени
Клиническое течение далеко зашедшего цирроза печени может осложняться рядом серьезных состояний, не зависящих от этиологии повреждения печени. К ним относятся: портальная гипертензия и ее последствия (варикозное расширение вен пищевода и желудка, спленомегалия, асцит , печеночная энцефалопатия, спонтанный бактериальный перитонит, печеночно-почечный синдром), коагулопатия и гепатоцеллюлярная карцинома .
Вернуться к вопросам
Цирроз печени — это разрастание соединительной ткани в органе по причине длительного воспаления. Единого подхода к классификации данной патологии нет, поскольку нет и единого мнения о том, какая же из имеющихся наиболее удачна для диагностических задач и терапии цирроза.
Данную классификацию цирроза печени используют для оценки степени тяжести заболевания у пациента.
На основе нее производят оценку выживаемости пациента с данной патологией и определяют процент летальности после хирургической операции. Определяется, насколько необходима пересадка печени.
Болезнь разделяют на три класса. Параметры, которые эти классы определяют, указывают на степень тяжести цирроза, а также на то, какова будет продолжительность жизни больного человека, у которого цирроз. По Чайлд-Пью степень компенсации заболевания определяется так:
К классу A относят компенсированный цирроз.B – субкомпенсированный.C – декомпенсированный цирроз.
Каждому классу по Чайлд-Пью присваиваются определенные баллы, которые рассчитываются на основе суммы нескольких параметров. Так, классу А принадлежит диапазон от 5 до 6 баллов, В, соответственно, — от 7 до 9 баллов. А последнему классу — наибольшее значение от 10 до 15 баллов.
Минимальная степень тяжести цирроза принадлежит А. При этом продолжительность жизни пациента будет максимальной — от 15 до 20 лет. По второму она составляет около 10 лет. Класс С подразумевает самую короткую продолжительность жизни больного с циррозом печени – всего один, максимум три года.
После проведенного хирургического вмешательства самый высокий процент летальности принадлежит классу С – это 80%; 30% — соответственно, В, а вот А – всего лишь 10%.
Необходимость в пересадке печени при разных степенях тяжести определяется так:
высокая — С;умеренная – В;низкая — А.
Какие же параметры влияют на распределение по классам? Прежде всего, учитывается наличие:
билирубина;альбумина;асцита.
А также печеночной энцефалопатии, ПТИ, ПТВ и МНО. 
Систему по Чайлд-Пью нельзя считать эталонной, поскольку при оценке учитываются не все параметры состояния больного. Резкое же обострение заболевания, а также его осложнение меняют картину, и данную классификацию уже не используют.
Кроме описанной системы, при циррозе учитываются также морфологические и этиологические признаки.
Насчитывается около двадцати форм цирроза. В зависимости от того, известна ее причина или нет, болезнь разделяют на три группы:
Цирроз с установленной (известной) этиологией.Патология, при которой этиология является спорной (иногда говорят «с возможной этиологией»).Цирроз с неясной (неизвестной) этиологией.
Об известных, установленных причинах возникновения патологии говорят в следующих случаях:
При алкогольном циррозе, возникающем при длительном употреблении спиртных напитков (40-60 грамм этанола) на протяжении 15 и выше лет.Вирусном, который в половине случаев возникает по причине вирусного хронического гепатита B, C и G.Лекарственном или медикаментозном, который проявляется вследствие употребления лекарственных препаратов одного типа долгое время.Первичном и вторичном билиарном циррозе печени, при котором происходит гибель печеночной ткани, а грубая рубцовая ткань образуется для ее замены.Врожденном или наследственном циррозе.Застойном – он имеет отличия от других перечисленных форм и развивается достаточно длительный период времени, когда нарушается кровоснабжение печени. Наблюдается у больных с общим нарушением кровообращения.При болезни и синдроме Бадда-Киари — заболевании, связанном с нарушением оттока крови из печени (при тромбозе печеночных вен).Обменно-алиментарном циррозе печени, возникающем при тяжелой форме сахарного диабета, ожирении, когда присоединяется обходной тонкокишечный анастомоз.
Возможная и неясная, неизвестная этиология проявляется при наличии:
инфекционных заболеваний;паразитарных болезней;аутоиммунных патологий;недостаточного питания.
Неизвестные этиологические факторы – это чаще всего криптогенные формы цирроза. При первичном билиарном и индийском детском циррозе тоже говорят о неясной этиологии.
Морфологическая классификация поражения печени — это первая предложенная и утвержденная, основанная на данных биопсии (кусочек органа, взятый прижизненно). Выделяют патологию 4-х форм:
мелкоузлового цирроза печени, характеризующегося небольшими узелками в органе, диаметр которых составляет 1-3 мм;крупноузловго цирроза – диаметр узелков в печени 3 мм и более;формы неполного цирроза, при котором преимущественно поражаются межпеченочные перегородки;смешанного, характеризующегося сочетанием всех вышеперечисленных признаков.
Выставленный класс цирроза печени по Чайлд-Пью дает возможность не только составить диагноз, спрогнозировать выживаемость больного, но и подобрать адекватное лечение и поддерживающую терапию.
Так, компенсированное поражение печени (при классе А) предполагает базисную терапию, направленную на устранение основной причины болезни. Кроме того, необходимо подобрать поддерживающие лекарственные препараты. Их задача — устранять диспепсию. Большое значение при этом имеют ферментные средства типа «Панкреатина», «Креона», «Мезима». Дозировки стандартные, принимаются трижды в день, преимущественно до еды. Назначаются курсами, в среднем на 2-3 недели, которые с определенной периодичностью повторяются.
При субкомпенсированном циррозе печени (при Б классе цирроза по Чайлд-Пью) требуется назначение усиленной поддерживающей терапии. С этой целью используют низкосолевую диету (не более 2 г соли в день), дополнительно ограничивается белок. Из лекарственных препаратов назначают «Фуросемид» и «Спиронолактон». Прием диуретических средств сдерживает развивающуюся портальную гипертензию и уменьшает асцит. Функцию желудочно-кишечного тракта можно улучшить «Лактулозой» по 50-70 мл в день, но прием должен быть постоянным.
В случае декомпенсированного поражения печени (при классе С по шкале Чайлд-Пью) проявляется угрожающее для жизни больного состояние. Требуется незамедлительная интенсивная терапия. Парацентез обеспечивает выведение жидкости из брюшины, внутривенно вводятся альбумин и кристаллоиды, восполняющие объем циркулирующей крови и белок в организме. Активно применяются диуретические средства: тот же «Спиронолактон» и «Фуросемид». Назначают диету с низким содержанием соли. К сбалансированному парентеральному питанию приходят при печеночной энцефалопатии и других тяжелых состояниях.